Приложение № 1 к Постановлению
Администрации города Екатеринбурга
от __________________ № __________
Форма заявления о предоставлении услуги

(наименование учреждения)*

от
(фамилия, имя, отчество заявителя)*
(последнее – при наличии)

Место регистрации (адрес)*:
Телефон:
E-mail:
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу назначить _______________________________________________ ,
(фамилия, имя, отчество ребенка)* (последнее – при наличии)

обучающему(ей)ся в ________________ классе*, меру социальной защиты
(поддержки) в виде оплаты (нужное отметить):*
□ питания;
□ проезда.
Являюсь (нужное отметить)*:
□ родителем;
□ законным представителем ребенка.
Ребенок относится к категории (нужное отметить)*:
□ дети, обучающиеся в 1 – 4-х классах;
□ дети-инвалиды, обучающиеся в 1 – 4-х классах;
□ дети с ограниченными возможностями здоровья, обучающиеся
в 1 – 4-х классах;
□ дети-сироты и дети, оставшиеся без попечения родителей, обучающиеся
в 1 – 4-х классах;
□ дети из многодетных семей, обучающиеся в 1 – 4-х классах;
□ дети-инвалиды, обучающиеся в 5 – 11-х классах;
□ дети с ограниченными возможностями здоровья, обучающиеся
в 5 – 11-х классах;
□ дети-сироты и дети, оставшиеся без попечения родителей, обучающиеся

2

в 5 – 11-х классах;
□ дети из многодетных семей, обучающиеся в 5 – 11-х классах;
□ дети из малообеспеченных (малоимущих) семей, обучающиеся
в 5 – 11-х классах;
□ дети лиц, принимающих (принимавших) участие в специальной военной
операции на территориях Украины, Донецкой Народной Республики
и Луганской Народной Республики;
□ дети, которые являются гражданами Российской Федерации, Украины,
Донецкой Народной Республики, Луганской Народной Республики, дети лиц без
гражданства, постоянно проживавших на территориях Украины, Донецкой
Народной Республики, Луганской Народной Республики, вынужденно
покинувших территории Украины, Донецкой Народной Республики и Луганской
Народной Республики, прибывших на территорию Российской Федерации
в экстренном массовом порядке после 18.02.2022;
□ дети граждан Российской Федерации, призванных на военную службу
по мобилизации в Вооруженные Силы Российской Федерации в соответствии
с Указом Президента Российской Федерации от 21.09.2022 № 647
«Об объявлении частичной мобилизации в Российской Федерации».
Прошу информировать меня о ходе предоставления услуги следующим
способом (выберите один вариант)*:
□ по электронной почте
□ по телефону
Прошу информировать меня о результате предоставления услуги следующим
способом (выберите один вариант)*:
□ по электронной почте
□ по телефону

(подпись заявителя)
(дата подачи заявления)

РАСПИСКА
в приеме документов
(фамилия, имя, отчество заявителя) (последнее – при наличии)

(дата)

подал(а) заявление о назначении ________________________________________
____________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество ребенка (детей) (последнее – при наличии)

меры социальной защиты (поддержки) для оплаты (нужное отметить):

3

□ питания;
□ проезда.
Заявлению присвоен регистрационный номер _____________________________
Представлены документы:

1.

на

л. в

экз.

на

л. в

экз.

на

л. в

экз.

(наименование документа)

2.
(наименование документа)

3.
(наименование документа)

(должность)

(личная подпись)

________________________________
*Поля, обязательные для заполнения.

(фамилия, инициалы)