Директору МБОУ-СОШ №36
Бабушкиной А.С.
от____________________________________________
ФИО
Место регистрации (адрес*):
______________________________________________
Телефон: ______________________________________
Эл.почта:______________________________________
Документ, удостоверяющий личность:
__________№ __________________________________
______________________________________________
(дата выдачи, кто выдал)
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу принять___________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
__________________ _________________________ _______________________
(дата рождения)*
(номер СНИЛС)
(номер сертификата)
проживающего(ую) по адресу:
_________________________________________________________________________,
_______________________________________________________________________
в МБОУ-СОШ №36 имени М.П. Одинцова для обучения по дополнительной
общеобразовательной программе(ам)__________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
С Уставом организации, Лицензией на право ведения образовательной деятельности,
дополнительной общеобразовательной программой, Правилами приема, Положением
о порядке и основаниях перевода, отчисления и восстановления обучающихся,
режимом работы организации ознакомлен (а)
Прошу информировать меня о результате предоставления услуги*:
по эл. почте;
по телефону;
по почте.
______________________________________
(подпись заявителя)*
______________________________________
(дата, время подачи заявления)*

Согласие на обработку персональных данных
К заявлению от «___» ___________ 202__г.
Я,________________________________________________________________,
Ф.И.О. родителя (законного представителя)
именуемый в дальнейшем «Субъект персональных данных» разрешаю МБОУ-СОШ №36
имени М.П. Одинцова, именуемому в дальнейшем «Оператор», обработку своих
персональных
данных
и
персональных
данных
несовершеннолетнего
________________________________________________________________________________
ФИО ребенка, дата рождения
приведенных в пункте 2 настоящего Согласия на следующих условиях:
1. Субъект дает согласие Оператору на обработку своих персональных данных и
персональных данных своего ребенка, то есть совершение следующих действий: сбор,
систематизация, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование,
распространение (в том числе, передачу), обезличивание, блокирование, уничтожение
персональных данных. Описание вышеуказанных способов обработки данных приведено в
Федеральном законе от 27.07.2006 № 152-ФЗ «О персональных данных», в следующих целях:
- регистрация сведений, необходимых для оказания образовательных услуг.
- обработка заявок на обучение, оформление документов для обучения, учет обучающихся,
учет загрузки педагогов.
2. Перечень персональных данных, передаваемых Оператору на обработку:
Перечень персональных данных
Да Нет
фамилия, имя, отчество (при наличии последнего) ребенка,
дата рождения ребенка
сведения о родном языке ребенка из числа языков народов РФ
сведения о родителях ребенка (фамилия, имя, отчество)
сведения об адресе места жительства ребенка
контактные телефоны
СНИЛС
e-mail
3. В соответствии с пунктом 4 статьи 14 Федерального закона от 27.07.2006 № 152-ФЗ «О
персональных данных» Субъект персональных данных при обращении (письменному
запросу) имеет право на получение информации, касающейся обработки его персональных
данных.
4. Срок действия данного согласия устанавливается на период действия договора между
МБОУ-СОШ №36 имени М.П. Одинцова и родителями (законными представителями)
ребенка.
5. Оператор вправе осуществлять следующие действия с указанными выше персональными
данными: сбор; систематизацию; накопление; хранение; уточнение (обновление, изменение);
использование; передачу; блокирование; уничтожение.
6. Согласие может быть отозвано мною в любое время на основании моего письменного
заявления.
Данные об операторе персональных данных:
Наименование организации: Муниципальное бюджетное общеобразовательное учреждение
- средняя общеобразовательная школа № 36 имени М.П.Одинцова
Юридический адрес: 620078, Екатеринбург, ул.Малышева 134
Ответственный за обработку персональных данных:
Педагог организатор Останина Мария Николаевна
Субъект персональных данных:
__________________________________________________/_________________
фамилия, имя, отчество (при наличии последнего)

подпись

Дата _____________